シロアリ防除・駆除等の点検お申込みフォーム

  1. シロアリ防除・駆除等の点検お申込みフォーム
 この申込フォームは、シロアリ防除・駆除の点検のお申込みをする場合にご使用ください。
・受付後、サービスのご案内のため下記の学校生協指定店の担当者よりご連絡をいたします
・学校生協の指定4社(
(有)新徳シロアリ、(有)南日本シロアリ、(有)日本エコライフ、(株)日本衛生センター)のうち、いずれかの業者がお伺いします。
 ※の付いた項目は入力必須となっております。              
1 申込日
2 学校(所属)名
3 お名前
 3-(1) ヨミガナ
4 ご自宅の郵便番号
 4-(1) ご自宅の住所
 4-(2) 連絡先(電話番号)
5 点検依頼内容(対象物件)

現在検討している物件を選択してください

 5-(1) 現状の認知度

お気づきの現状にチェックしてください(複数選択可)

 5-(2) 対象物件の住所

対象物件の住所を県名から入力してください。

 5-(3) 対象物件の構造

建物の構造を選択してください

 5-(4) 対象物件の形状

建物の形状を選択してください

 5-(5) 対象物件の築年数

築年数を選択してください。

6 その他
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