【損害保険】安心家族傷害保険加入依頼フォーム

  2. 【損害保険】安心家族傷害保険加入依頼フォーム
　この加入依頼フォーム下部の「加入にあたってのお願い（注意）」及び「個人情報に関するお取り扱い」をご確認の上、お申込みください。
　
締切 2025年10月3日（金） PM：5：00 受信まで
※の付いた項目は入力必須となっております。　　　　　　　　　　　　　　
１ 加入依頼日
２ 学校（所属）名
３ 学校（所属）コード
４ 申込人氏名
　４－(1) ヨミガナ
　４－(2) 生年月日
５ 職員番号
６ 申込人のご自宅の郵便番号
　６－(1) 申込人のご自宅の住所
　６－(2) 申込人の連絡先（電話番号）
７ 家族型（基本・おすすめ加入タイプ）の加入お申込み（コース名・月額保険料）

詳しくは募集パンフレットで確認をお願いします。

８ 個人型（基本・おすすめ加入タイプ）の加入お申込み（コース名・月額保険料）

詳しくは募集パンフレットで確認をお願いします。

　８-(1) 個人型で申込人以外の被保険者の（補償対象者）のお申込み
９ その他
メールアドレスを入力してください
※セキュリティのため、下記にチェックを入れてください。

上記内容で間違いないかお確かめください。よろしければ「送信する」ボタンを押してください。

■加入にあたってのお願い（注意）■
※　私は、鹿児島県学校生活協同組合の組合員であることを確認し、団体に対してこの保険契約への加入を依頼します。
※　保険期間は2025年11月１日～2026年11月１日 午後４時から１年間、保険料は11月給料からの引去り開始となります。
※　出資金1,000円が必要です。
　　出資金1,000円は、加入している間だけ預けていただくお金です（退会時にはお返しします）。
　　
※　保険料は原則として給料からの引去りとなります。教職員福利厚生事務センター経由で請求させていただきますのでご了承ください。
　　なお、県費以外の職員の方は学校生協所定の方法で請求いたします。
　◆　学校生協は、出資された方（組合員）以外はご利用いただけません。
■個人情報に関するお取り扱い■
　※　個人情報の取り扱いに関する詳細は、　こちら　をご覧ください。

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