リビングリスク・所得補償制度請求連絡フォーム

  2. リビングリスク・所得補償制度請求連絡フォーム
　この連絡フォームは、リビングリスク総合補償・所得補償制度の保険金や給付金の請求をする場合にご使用ください。受付後、学校生協より保険会社所定の「事故連絡票」をお届けいたします。
　いただいた内容に不明点がありましたら、ご確認の連絡をさせていただく場合がございます。
　　※の付いた項目は入力必須となっております。　　　　　　　　　　　　　　
１ 連絡日
２ 職員番号（退職組合員は「退職」と入力）
３ 氏名
　３－(1) ヨミガナ
４ 学校（所属）名（退職組合員は「退職」と入力）
５ 学校（所属）コード（現職組合員のみ）
６ ご自宅の郵便番号
　６－(1) ご自宅の住所
　６－(2) 連絡先（電話番号）
７ 補償を受ける方について

該当者をプルダウンリストから選択してください

　７－(1) 子が補償を受ける場合
８ ご請求項目について

該当項目をプルダウンリストから選択してください

　８－(1) ご請求内容について（リビングリスクのみ）

ご請求内容をプルダウンリストから選択してください

　８－(2) 事故日について（リビングリスクのみ）※日にちが不明なときは「年月」までで可
　８－(3) 就業ができなくなった日について（所得補償のみ）※日にちが不明なときは「年月」までで可
９ 事故連絡票のお届け先

ご希望をプルダウンリストから選択してください

10 その他
メールアドレスを入力してください
※セキュリティのため、下記にチェックを入れてください。

上記内容で間違いないかお確かめください。よろしければ「送信する」ボタンを押してください。

※　他社の保険請求がある場合、診断書が必要なときにそのコピーで代用できる場合があります。

■個人情報に関するお取り扱い■
　※　個人情報の取り扱いに関する詳細は、　こちら　をご覧ください。

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