グループ共済制度の保険金・給付金請求連絡フォーム

  2. グループ共済制度の保険金・給付金請求連絡フォーム
　この連絡フォームは、グループ共済制度の保険金や給付金の請求をする場合にご使用ください。
　受付ができましたら関係書類を送付いたします。
　いただいた内容に不明点がありましたら、ご確認の連絡をさせていただく場合がございます。
　　※の付いた項目は入力必須となっております。　　　　　　　　　　　　　　
１ 連絡日
２ 職員番号
３ 氏名
　３－(1) ヨミガナ
４ 学校（所属）名
５ 学校（所属）コード（現職組合員のみ）
６ ご自宅の郵便番号
　６－(1) ご自宅の住所
　６－(2) 連絡先（電話番号）
７　保障を受ける方について

該当者をプルダウンリストから選択してください

８ 入院（予定）日
９　退院（予定）日
10 手術（予定）の有無等

プルダウンリストから選択してください

　10－(1) 手術（予定）日
11 ご請求内容
12 関係書類のお届け先

ご希望のお届け先をプルダウンリストから選択してください

13 その他
14 メールアドレスを入力してください
※セキュリティのため、下記にチェックを入れてください。

上記内容で間違いないかお確かめください。よろしければ「送信する」ボタンを押してください。

※　他社の保険請求がある場合、診断書が必要なときにそのコピーで代用できる場合があります。

■個人情報に関するお取り扱い■
　※　個人情報の取り扱いに関する詳細は、　こちら　をご覧ください。

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